Noen mødre som er gravid med tvillinger eller flerlinger, vil bare ha ett barn - og avliver de andre med en giftsprøyte på et nasjonalt senter for avansert fostermedisin.

Fosterreduksjon er den medisinske termen for det som i samfunnsdebatten kalles tvillingabort eller flerlingeabort.  

Abortnemda skal gi adgang til fosterantallsreduksjon når:   

NOU med vedlagt kunnskapsgrunnlag og forskningsundersøkelser ble publisert 15. desember 2023.

Hva er fosterantallsreduksjon? 

Fosterantallsreduksjon er en prosedyre i et svan- gerskap med to eller flere fostre, der man avslut- ter utviklingen av et eller flere fostre mens et eller flere fostre lever videre. Selve inngrepet kalles føticid. Føticid utføres ved at man injiserer kalium- klorid i fosterets hjerte. Hjertet slutter da raskt å slå, og fosteret dør. Det døde fosteret blir værende i livmoren ut svangerskapet, men skrumper inn. Det døde fosteret produserer ikke fostervann, og det vil ikke lenger være fostervann rundt det. Ved fosterantallsreduksjon er formålet at svangerska- pet med det/de gjenværende fostrene skal fort- sette, og at de helst skal fødes så nær termin som mulig.

Fosterantallsreduksjoner deles inn i to grupper:
1. Selektive fosterantallsreduksjoner: reduksjon av antall fostre der inngrepet tar sikte på å avslutte utviklingen av et foster med en medi- sinsk tilstand.

2. Uselektive fosterantallsreduksjoner: reduksjon av antall fostre uten spesifikk preferanse knyttet til hvilket foster man skal avslutte utviklingen av.

Fosterantallsreduksjon kan gjøres i Norge hvis fostrene ikke deler morkake, men har hver sin. Toeggede tvillinger har alltid hver sin morkake og hver sine fosterhinner. Når det gjelder eneggede tvillinger har 60–70 prosent felles morkake, resten har hver sin morkake. I Norge utgjør toeggede tvillinger ca. 70 prosent av alle tvillingsvangerskap, mens eneggede utgjør ca. 30 prosent (Norsk gynekologisk forening, 2023).

Når flerlinger deler morkake, er det blodkar som forbinder fostrene via morkaken. Ved injeksjon av kaliumklorid i ett fosterhjerte vil dette komme inn i sirkulasjonen til de andre fostrene, og alle fostrene vil dø. Det er derfor ikke mulig å gjennomføre fosterantallsreduksjon på tvillinger eller trillinger som deler morkake. I en del andre tilfeller og situasjoner er det heller ikke mulig å gjennomføre inngrepet av grunner relatert til kvinnen eller fostrene, det kan for eksempel være livmorens størrelse og plassering av morkaker og hinner. De første selektive fosterantallsreduksjonene ble utført i Sverige i 1978 (Aberg et al., 1978). Ultralyddiagnostikken var da kommet så langt at det var mulig å diagnostisere alvorlige medisinske tilstander hos fostre, utføre morkakeprøver, ta fostervannsprøver og gjennomføre føticid.

Fertilitetsbehandling og forsterantallsreduksjon
I 1978 ble det første prøverørsbarnet født i USA, og i tiden etterpå steg antallet flerlingsvangerskap. Ved å føre flere befruktede egg (embryo) tilbake i livmoren var sjansen for graviditet større, men også sjansen for flerlinger økte. I USA økte fødselsraten av tvillinger med nesten 80 prosent fra 1980 til 2009 og fødselsraten av trillinger med 400 prosent fra 1980 til 1998. I 1987 ble den første fosterantallsreduksjonen gjort etter fertilitetsbhandling i USA (Evans et al., 1988; Evans et al., 1999; Evans et al., 2014).

Etter hvert har fryseteknologi og økt kunnskap om følgene av innsetting av ett eller flere embryo ført til at praksis med å innsette flere embryo er endret (Kamath et al., 2020; ESHRE, 2013; ESHRE, 2023). Det er internasjonale anbefa- linger at man i utgangspunktet skal sette inn ett embryo, men dette følges i varierende grad opp rundt i de ulike landene og ved ulike klinikker. Årsaker til at det settes inne mer enn ett embryo kan både være medisinske og økonomiske. Det er anbefalt at kvinnen skal være informert om risi- koen for flerlingesvangerskap og de medisinske konsekvensene av dette hvis man setter inn mer enn ett embryo.

I Norge ble det første barnet født etter assistert befruktning i 1984. I begynnelsen var praksis innsettelse av flere embryo for å øke «suksess- raten», men de siste ti årene har man gått bort fra denne praksisen og innsetter nå ved de fleste behandlingene ett embryo. Dette reduserer risiko for flerlinger og dermed risikoen for fostre og mor, som følger med flerlingsvangerskap (Romund- stad, 2019).

Fortsatt vil kvinner som gjennomgår fertilitetsbehandling, ha en økt risiko for flerlinger. Det er flere metoder for fertilitetsbehandling, prøverørs- behandling (IVF) eller hormonstimulering for å gi eggløsning. Ved hormonstimulering for å få eggløsning gis det et medikament for å oppnå graviditet. Det er da økt risiko for at det blir flere eggløsninger i samme syklus, noe som kan resulterer i flerlinger. Derfor må disse kvinnene undersøkes med ultralyd for å se at ikke flere egg modnes samtidig. I Norge blir det i 10–20 prosent av behandlingene med assistert befruktning satt tilbake to embryo (Helsedirektoratet, 2023a).

Blant de som fikk innvilget uselektiv fosteran- tallsreduksjon i Norge fra 2016 til og med 2018, hadde 56 prosent vært til en eller annen form for fertilitetsbehandling som resulterte i graviditet. To år etter innføring av nemndsbehandling for fosterantallsreduksjoner i 2019 var 52 prosent av kvinnene som fikk uselektiv fosterantallsreduksjon, blitt gravide etter fertilitetsbehandling. I den samme toårsperioden var 50 prosent av de som fikk utført fosterantallsreduksjon, førstegangsfødende (Helsedirektoratet og Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin).

Fosterantallsreduksjon i Norge
De første fosterantallsreduksjonene ble gjennom- ført i Norge i 2002. I perioden fra 2002 til 2015 ble det utført 26 fosterantallsreduksjoner ved Oslo universitetssykehus og 21 ved St. Olavs hospital. Fra 2016 til 2022, har det blitt utført 128 fosterantallsreduksjoner i Norge, en ved Oslo universitetssykehus (i 2016) og resten ved St. Olavs hospital. I 2016 besluttet Helsedirektoratet at alle fosteran- tallsreduksjoner skulle utføres ved Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fosterme- disin ved St. Olavs hospital.

Det finnes bare statistikk om innvilget og gjennomførte fosterantallsreduksjoner, ikke om antall avslåtte fosterantallsreduksjoner, siden det ikke føres statistikk over grunnlag for nemndbegjæringer som blir avslått. Basert på erfaring ved Nasjo- nal behandlingstjeneste for avansert invasiv fostermedisin er det imidlertid svært få (Nasjonal behandlingstjeneste for avansert invasiv fosterme- disin). Det finnes ikke oppsummerte rapporter eller forskning på resultater etter fosterantallsre- duksjon i Norge, for eksempel når det gjelder forekomst av spontanabort, intrauterin fosterdød og/eller for tidlig fødsel etter inngrepet. Medisinsk fødselsregister forbereder endring i rappor- teringene som kan bidra til å få mer opplysninger og data på lengre sikt.

Pasientforløp ved fosterantallsreduksjon
Gravide som søker om selektiv fosterantallsreduksjon (ved medisinske tilstander hos et foster), kommer til undersøkelse og utvidet diagnostikk ved et fostermedisinsk senter og får veiledning der. Alle begjæringer om fosterantallsreduksjoner behandles etter abortloven i abortnemnd, og det benyttes samme skjema for søknad som ved andre aborter. Begjæringen om abort behandles enten av abortnemnda ved sykehuset der den fostermedisinske utredningen gjøres, eller av abortnemnda på nærmeste sykehus. Kvinnen får også tilbud om en videokonsultasjon med lege fra den nasjonale behandlingstjenesten i Trondheim. Etter innvilgelse i nemnd utføres inngrepet ved den nasjonale behandlingstjenesten. Inngrepet utføres så raskt som mulig etter innvilgelsen i nemnden.

Gravide som søker om uselektiv fosterantallsreduksjon, uten annen medisinsk indikasjon, blir undersøkt enten ved sitt lokalsykehus eller hen- vist til nærmeste fostermedisinske avdeling. Begjæring om fosterantallsreduksjon behandles i den lokale abortnemnden. Det blir tilbudt en videokonsultasjon med lege fra den nasjonale behandlingstjenesten ved St. Olavs hospital i Trondheim før kvinnen reiser til Trondheim for å få inngrepet utført. Inngrepet blir som oftest utført i svangerskapsuke 12 til 14.

Risiko og komplikasjoner
Det er vist at det er lavest komplikasjonsrate ved fosterantallsreduksjon hvis inngrepet utføres mellom uke 12 og 14. De fleste uselektive fosterantallsreduksjonene utføres i dette tidsrommet. Selektive fosterantallsreduksjoner, der det er opp- daget tilstander hos fosteret, utføres oftere senere i svangerskapet da diagnostikk tar tid og en del diagnoser ikke stilles før etter funn ved ultralydundersøkelsen i andre trimester av svangerskapet. I de uselektive fosterantallsreduksjonene er det den som utfører inngrepet som bestemmer hvilket foster som får injisert kaliumklorid ut fra hvilket foster som ligger lettest tilgjengelig. Det er da minst risiko for komplikasjoner.

Risikoberegning og risikovurdering
Fosterantallsreduksjon er en prosedyre som er forbundet med risiko for det gjenværende fosteret i form av spontanabort, intrauterin fosterdød1 og for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2014; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2015; Kristensen et al., 2023). Vurdering av medisinsk risiko og informasjon og kommunikasjon om dette temaet krever medisinsk ekspertise.

NOU 2023: 29 159 Abort i Norge Kapittel 16 I svangerskap med flere fostre er det økt risiko for ulike tilstander og sykdommer hos fostrene og komplikasjoner i løpet av svangerskapet og fødse- len sammenliknet med svangerskap med ett foster. Studier viser at i svangerskap med tre eller flere fostre vil risikoen for spontanabort, for tidlig fødsel og lav fødselsvekt reduseres etter fosteran- tallsreduksjon. Samtidig innebærer selve inngrepet alltid en viss risiko, først og fremst for gjenværende foster (NFOG, 2020; Evans et al., 1999; NFOG, 2023).

Alle kvinner som kommer til fosterantallsreduksjon, har vært igjennom en ultralydundersøkelse. Hovedformålet med undersøkelsen er å undersøke om fostrene har hver sin morkake som er en av forutsetningene for at inngrepet er mulig. De kvinnene som har indiksjon for fosterdiagnostikk, enten på grunn av alder eller tidligere sykehistorie, får utført dette før nemndbehandling. De som begjærer fosterantallsreduksjon på bakgrunn av et foster med fosteravvik, har vært til utredning ved et fostermedisinsk senter. Informasjon om risiko ved inngrepet blir gitt ved videokonsultasjon med lege ved den nasjonale behandlingstjenesten ved St. Olavs hospital i Trondheim. Ofte skjer dette etter at abortnemnd har behandlet kvinnens søknad om fosterantallsreduksjon. Fra 2016 til lovendringen i 2019 ble alle kvinnene først undersøkt ved den nasjonale behandlingstjenesten, og hun fikk informasjon om risiko. Inngrepet ble utført en til to uker senere.

Medisinske indikasjoner for fosterantallsreduksjon

Risikoen for uønskede hendelser øker med antall fostre. Svangerskap med tre eller flere fostre representerer en betydelig forhøyet risiko for uøn- skede komplikasjoner for fostrene og for kvinnen, i svangerskapet og under fødsel, sammenliknet med svangerskap med ett eller to fostre (Ekström, 2023). Dette er basert på kunnskap fra flere studier om reduksjon i risiko for tidlig fødsel, fosterdød og alvorlige komplikasjoner i svangerskapet ved reduksjon fra tre eller flere fostre (Kristensen et al., 2023; van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2014). Ved tre eller flere fostre er det derfor i dag enighet i fag- miljøene om at det kan være medisinsk indikasjon for fosterantallsreduksjon (Sebghati & Khalil, 2021). Dersom et av flere fostre har en sykdom eller en medisinsk tilstand, kan dette medføre økt risiko for de gjenværende fostrene. Også i slike tilfeller kan det være medisinske indikasjoner for fosterantallsreduksjon (van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016; van de Mheen et al., 2014; Kristensen et al., 2023).

Tvillinger

Tvillingsvangerskap representerer økt risiko for tidlig fødsel og fosterdød og senere nevrologisk utviklingsforstyrrelse som cerebral parese, sammenliknet med single svangerskap (Hack, 2008; Lorenz, 2012; Pharoah, 2006). Selv om det er økt risiko, er sjansen for at det skjer liten på grunn av den lave utgangsrisikoen. Fra store epidemiologiske studier er det vist at risikoen er markant høyere for alle slike komplikasjoner ved tvillingsvangerskap der fostrene deler morkake (monochorionale) enn i svangerskap der fostrene har hver sin morkake (dichorionale). Det er også betydelig økt risiko for kromosomavvik og strukturelle avvik for fostrene ved tvillingsvangerskap sammenliknet med svangerskap med ett foster, men igjen klart hyppigst i svangerskap der fos- trene deler morkake (Evans et. al, 1999). Sam- menliknet med trillinger og flere er risikoen allikevel betydelig lavere ved tvillingsvangerskap, og spesielt lavere i de svangerskap der fostrene ikke har felles morkake (NFOG, 2023). 50 prosent av alle tvillinger fødes før uke 37 og 10 prosent før uke 32. (Hack, 2008; Lorenz, 2012; Pharoah, 2006; Gupta, 2015).

Det er gjort flere kohortstudier om utfall ved tvillingsvangerskap med og uten reduksjon og svangerskap med ett foster. Det er sett på svan- gerskapslengde og på uønskede hendelser som fosterdød, for tidlig fødsel, vekt ved fødsel og komplikasjoner for mor og foster.

En nederlandsk kohortstudie undersøkte svangerskapsutfall for kvinner med tvillingsvangerskap der det ble gjennomført reduksjon av ett foster (van de Mheen et al., 2015).

Denne studien viste at å redusere fra to til én gir økt risiko for spontanabort og for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2015; van de Mheen et al., 2016). I gruppen som reduserte fra to til én, opplevde 11,9 prosent spontanabort/fosterdød, og i gruppen som ikke reduserte var andelen 3 prosent. I gruppen som hadde redusert fra to til én, var andelen som endte med å ikke føde et levende barn 14,4 prosent. Dette er betydelig høyere enn i gruppen som ikke gjennomgikk reduksjon, der 0,7 prosent opplevde at fosteret døde før fødsel. For kvinnene som gjennomførte reduksjon og som ikke opplevde fosterdød og spontanabort, ble svangerskapslengden og fødselsvekten hos bar- net økt. Konklusjonen i studien er at reduksjon fra tvillinger til ett foster ikke anbefales, hvis hensikten er å redusere risikoen for uønskede medisin- ske utfall og fosterdød. Foreldre som vurderer fosterantallsreduksjon fra tvilling til én, bør få rådgiving om risikoen for alvorlige komplikasjoner for gjenværende foster og mulighet for for tidlig fødsel (van de Mheen et al., 2015).

En dansk retrospektiv kohortstudie har sett på utfall og svangerskapslengde ved tvillingsvangerskap sammenliknet med single svangerskap, tvillingsvangerskap og tvillingsvangerskap der det var gjennomført fosterantallsreduksjon (Kristen- sen et al., 2023). Forekomsten av spontanabort før uke 24 eller intrauterin fosterdød etter uke 24 av det gjenværende fosteret var på 1,4 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort før uke 14 og på 6,1 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var risiko for spontanna- bort eller intrauterin fosterdød i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon på 1,7 prosent. Forekomsten av prema tur fødsel før uke 28 av det gjenværende foster var på 0 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort før uke 14 og på 4,3 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var risiko for prematur fødsel før uke 28 i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon, på 1,9 prosent. Forekomsten av alle premature fødsler (før uke 37) av det gjenværende foster var på 6,9 prosent hvis reduksjon/ føticid ble gjort før uke 14 og på 19,4 prosent hvis reduksjon/føticid ble gjort etter uke 14. Til sammenligning var forekomsten av alle premature fødsler (før uke 37) i tvillingsvangerskap med to morkaker der det ikke ble gjort reduksjon på 39,1 prosent (Kristensen et. al, 2023).

Når det gjelder trillinger er det i Danmark ikke lov å redusere til ett foster hvis alle de tre fostrene er friske. I denne gruppen er det 14,3 prosent sjanse for senabort eller fosterdød av gjenlevende foster. I gruppen der det er redusert fra tre fostre til to, er tallet 9 prosent. I gruppen trillinger som ikke gjennomgår fosterantallsreduksjon, er risikoen (for senabort eller fosterdød) 28,4 prosent (Kristensen et. al, 2023). Det er noen begrensninger i dataene i studien, blant annet mangler det data på om komplikasjonene følger av selve inngrepet eller har andre årsaker. Siden fosteret hvor livet skal avsluttes, ikke alltid ligger lettest til, er det også mulig at det bidrar til økt komplikasjons- rate ved disse fosterantallsreduksjonene.

Risikovurderinger som er gjort i utenlandske studier, kan ikke uten videre overføres til norske forhold. Men studiene gir indikasjoner om en viss risiko for det gjenværende fosteret, også for tvillinger. Denne risikoen synes klart å variere avhengig av tidspunktet for inngrepet, med økende risiko etter svangerskapsuke 14.

Den dokumenterte risikoen ved reduksjon av tvillinger må ses opp mot risikoen i utgangspunktet i det enkelte svangerskapet. I Danmark er det ikke tillatt med reduksjon på en frisk tvilling uten medisinsk indikasjon. I den danske kohorten der det er foretatt reduksjon, har det derfor vært en medisinsk risiko som har gjort at kvinnene har fått tilbud etter en medisinsk vurdering. Siden fosteret hvor livet skal avsluttes ikke alltid ligger lettest til, er det også mulig at det bidrar til økt komplikasjonsrate ved fosterantallsreduksjon av tvillinger i den danske studien.

For noen kvinner vil det å gå gjennom et svangerskap med flerlinger gi en økt risiko for alvorlige komplikasjoner hos henne. Dette vil være tilfelle hvor hun i et tidligere svangerskap for eksempel har hatt alvorlig svangerskapsforgiftning (NGF, 2023). Tidligere svangerskapsforgift- ning og flerlingesvangerskap er to selvstendige risikofaktorer for at hun igjen vil kunne få et nytt tilfelle av alvorlig svangerskapsforgiftning. Kvinner som tidligere har hatt en ekstremt for tidlig fødsel har økt risiko for at dette kan skje i neste svangerskap også, og her vil risikoen med et flerlingesvangerskap gi en enda høyere risiko for for tidlig fødsel (NGF, 2023).

Fosterantallsreduksjonavsosiale årsaker – risiko og komplikasjoner

Som omtalt kan det ved tre eller flere fostre foreligge medisinsk indikasjon for fosterantallsreduksjon, men mor/paret må informeres om at indikasjonen ikke er absolutt. Fosterantallsreduksjon uten medisinsk indikasjon vil derfor alltid gjelde tvillinger, ikke trillinger eller flere.

Fosterantallsreduksjon ved trillinger eller flere fostre har vært mindre omdiskutert enn fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indi- kasjon (van de Mheen et al., 2016). Det har blant annet bakgrunn i at det ikke er vist den samme medisinske gevinsten for gjenværende foster og/ eller mor ved reduksjon fra to tvillinger til én uten medisinsk indikasjon, som ved reduksjon fra tre eller flere fostre. Samtidig er det en økt risiko for gjenværende foster for skade eller fosterdød ved for tidlig fødsel og spontanabort etter reduksjon fra to til ett foster (van de Mheen et al., 2016). Fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indikasjon er derfor også beskrevet som «special case» i en uttalelse fra det etiske utvalget til den amerikanske foreningen for gynekologer og fødselsleger i 2017. Studiene fra Danmark og Nederland gir kunn- skap om risiko ved reduksjon fra tvillinger til én der de inkluderte har ulik indikasjon for inngre- pet. Den danske studien (Kristensen et al., 2023) er gjort på gravide med medisinsk indikasjon for reduksjon, og i den nederlandske studien var 11 av 120 uselektive, så disse dataene gjelder stort sett bare selektive fosterantallsreduksjoner.

Etiske spørsmål ved fosterantallsreduksjon

Fosterantallsreduksjon innebærer å avslutte livet til et foster og har derfor iboende de samme etiske problemstillingene som abort, knyttet til fosterets eventuelle rett til liv. Men når det gjelder fosterantallsreduksjon, står også hensynet til gjen- værende foster/fremtidig barn sentralt i og med den gravides ønske om å beholde ett eller flere fostre.

Ved en abort avsluttes svangerskapet og fosteret eller fostrene dør. Målet med aborten er at det ikke skal fødes barn. Ved fosterantallsreduksjon er det et mål å ivareta ett eller flere fostre, fortsette svangerskapet og føde ett eller flere barn. Ved fosterantallsreduksjon ønsker kvinnen å fortsette graviditeten, svangerskapet skal ikke avsluttes, men antall fostre reduseres. Kvinnens ønske er å få et eller flere barn, og det er helt sentralt for kvinnen at det gjenværende, fremtidige barnet ivaretas og hensyntas.

I etiske diskusjoner om abort fremstilles det ofte som at det er en interessemotsetning mellom kvinnen og fosteret, på bakgrunn av at kvinnen ønsker abort. Når det gjelder fosterantallsreduksjon, har kvinnen et ønske om å få barn. Dette utgjør en viktig forskjell mellom abort og fosterantallsreduksjon. Hensynet til det kommende barnet vil også være viktig i den etiske vurderingen.

Samtidig er det også likhetstrekk mellom abort og fosterantallsreduksjon ved at man i begge tilfeller ønsker å forhindre det som kan oppleves som en betydelig utfordring eller belastning i ens fremtidige liv. Det kan være alvorlig sykdom hos et av fostrene eller flerlingsvangerskap med tre eller flere fostre som utgjør risiko for de fremtidige barna. For enkelte kan det også oppleves svært krevende å skulle bli foreldre til flere barn på en gang.

Når det gjelder fosteret eller fostrene som man skal avslutte utviklingen av, vil de etiske problem- stillingene knyttet til fosterets moralske verdi være de samme som for abort, og disse drøftes nærmere i kap. 5 om etikk. Samtidig er det spesi- elt for en medisinsk begrunnet fosterantallsreduk- sjon at man gjør et inngrep som aktivt avslutter livet til ett eller flere fostre for å redusere risiko for skade for gjenværende fostre. Det etiske for- svaret for en slik intervensjon hviler i så fall på et premiss om at den etiske verdien av prognosefor- bedringen for gjenværende fostre, og utsiktene til å kunne overleve fødsel og leve opp uten alvorlige komplikasjoner og skader, er større enn det etiske tapet ved at ett eller flere foster i en tidlig fase måtte avslutte livet.

I argumentasjon og diskusjoner om fosteran- tallsreduksjon er et tilbakevendende tema at inn- grepet kan representere risiko for alvorlig skade eller død for det gjenværende fosteret. Dette har blitt kalt skadeargumentet (Dahl et al., 2019). Dahl sammenlikner abort og fosterantallsreduksjon av friske fostre og spør seg om det er moralsk relevante forskjeller på abort og fosterantallsreduksjon av friske fostre. I artikkelen gjennomgår forfatterne det de vurderer å være de sentrale etiske argumentene mot fosterantallsreduksjon.

Forfatterne mener at skadeargumentet i utgangspunktet er et relevant argument mot fosterantallsreduksjon. De andre argumentene de gjen- nomgår og kritiserer, er skråplansargumentet, intensjonsargumentet, sorgargumentet og psykologiske langtidseffekter og sorteringsargumentet. Artikkelen konkluderer med at det ikke er moralsk relevante forskjeller på abort og fosterreduksjon av friske fostre (Dahl et al., 2019). Når det gjelder skadeargumentet, legges det hovedsakelig til grunn medisinsk forskning på reduksjon av antall fostre tidlig i svangerskapet fra tre eller flere med medisinsk indikasjon, for å vurdere om det er sannsynliggjort at det er risiko for skade på gjenværende foster. Utvalget mener derfor at konklusjonen om at skadeargumentet er svakt, ikke tar høyde for de mange ulike situasjonene man kan stå overfor ved fosterantallsreduksjon.

Vurdering av skade og risiko er mer komplisert ved fosterantallsreduksjon enn ved abort. Ved abort vil en avveie skade, belastning og risiko for kvinnen på den ene siden og hensynet til fosteret som hun ønsker abortert, på den andre siden. Ved fosterantallsreduksjon er de samme hensynene viktige, men i tillegg kommer hensynet til fosteret/fostrene som skal leve videre. Sagt på en annen måte: Ved fosterantallsreduksjon kan det hevdes å oppstå en etisk forpliktelse om å forhin- dre at det fremtidige barnet eller barna som er ønsket til verden, skal unngå å bli skadet som følge av fosterantallsreduksjonen.

Hvordan man vurderer risiko, vil være ulikt og situasjonsbestemt. Hva er høy risiko, og hva er lav risiko? Hva er akseptabel risiko? I vurdering av om gjenværende foster potensielt utsettes for en for høy risiko ved inngrepet avveies potensiell gevinst med inngrepet opp mot potensiell skade. Det er i tillegg ingen langtidsoppfølging av barn som fødes etter uselektiv fosterreduksjon, noe som gjør at man ikke vet om dette kan ha uheldige helseeffekter på lang sikt.

Selektive fosterantallsreduksjoner

Ved de selektive fosterantallsreduksjonene vil spørsmålet om fosterantallsreduksjon reises etter at man oppdager en medisinsk tilstand hos en av flerlingene. Ved å avslutte utviklingen av et foster med et fosteravvik kan prognosen forbedres for gjenværende foster eller fostre. Ved noen fosteravvik er det økt risiko for for tidlig fødsel, og denne risikoen vil bli redusert hvis man avslutter livet til fosteret som har en medisinsk tilstand.

Uselektive fosterantallsreduksjoner

Uselektive fosterantallsreduksjoner utføres i flerlingesvangerskap der det ikke er sykdom eller medisinske tilstander hos noen av fostrene. Kvinnen ønsker å få redusert antallet fostre, og det er ikke forhold hos ett enkelt foster som tilsier at fosterantallsreduksjon anbefales av medisinske grunner.

Fosterantallsreduksjoner som gjøres i svangerskap med trillinger eller flere fostre gjøres på medisinsk indikasjon, siden man gir gjenværende foster bedre prognose. Fosterantallsreduksjon ved tvillinger uten medisinsk indikasjon vil være på grunn av andre forhold, som kvinnens livssituasjon eller sosiale forhold, og har vært oppfattet som mere etisk omstridt (Committee Opinion No. 719, 2017).

I alle tilfeller og uavhengig av juridisk regulering av fosterantallsreduksjon vil det gjøres en medisinsk vurdering for å avklare om det er mulig å gjennomføre inngrepet. Legen vil, som ellers ved vurdering av medisinske inngrep, fortelle kvinnen om risiko ved inngrepet, inkludert om risiko for gjenværende foster.

Spørsmålet er om kvinnen allikevel selv skal kunne ta et valg om fosterantallsreduksjon, etter informasjon om risiko, uavhengig av hva den risikoen innebærer. Skal kvinnen kunne nektes inngrepet av medisinske grunner? I så fall når, og av hvilke grunner, og ved hvilken risiko skal kvinnen nektes inngrepet? For eksempel vil noen kunne mene at fordi gjenværende foster blir utsatt for risiko, er det etisk problematisk med reduksjon i tvillingsvangerskap når prosedyren ikke har en sterk begrunnelse. Hva som er en sterk begrunnelse, vil det igjen være ulike syn på. 

Hensynet bak å fraråde eller å nekte kvinnen inngrepet er hensyn til gjenværende foster og samtidig hensyn til kvinnens ønske om å fortsette svangerskapet og føde et barn som ikke utsettes for urimelig belastning og skade grunnet inngrepet. Et premiss for å nekte kvinnen dette kan være at man legger til grunn at det ikke er mulig å gi god nok informasjon som er tilpasset, slik at enhver kvinne vil være i stand til å ta valget og vurdere risikoen og forsvarligheten knyttet til inngrepet.

Fosterantallsreduksjonsommedisinsk behandling eller som en rettighet

Hvis fosterantallsreduksjon reguleres på samme måte som abort, vil fosterantallsreduksjon være et inngrep kvinnen har rett til og selv beslutter, frem til grensen for selvbestemmelse for abort i loven. Dette til forskjell fra annen medisinsk behandling, der pasienten tilbys behandling etter at det er gjort en medisinsk vurdering. Pasienten har bare rett til behandling dersom vedkommende har behov/indikasjon for det, og det er en individuell vurdering, som gjøres av legen, om en skal få et behandlingstilbud eller ikke. Det legges til grunn at helsetjenester som tilbys i Norge er forsvarlige, og helsetjenesten har ansvar for at tjenestene som tilbys, er forsvarlige. Det gjøres forsvarlighetsvurderinger både på gruppenivå (ved innføring av metoder) og individnivå (i det enkelte pasienttilfelle).

De fleste medisinske intervensjoner kan medføre en viss risiko, men intervensjonen gjøres av hensyn til helsen til pasienten, og det aksepteres derfor en viss risiko ved intervensjonen. Aksept for risiko vil øke med antatt økende helsegevinst ved intervensjonen, sammenliknet med ingen intervensjon eller alternativ intervensjon.

Et etisk spørsmål er om selvbestemmelse mht. fosterantallsreduksjon også innebærer at ansvar for å vurdere og beslutte forsvarlighet av behandlingen og resultat og risiko overlates til kvinnen, og om kvinnen reelt sett kan settes i stand til, gjennom informasjon, å vurdere risiko og følger av valget selv. 

Informerte valg

Autonomi og selvbestemmelse er sentralt i medisinsk etikk og helselovgivning. For å kunne utøve selvbestemmelse, ta informerte valg og ivareta egen integritet er det avgjørende med god og tilpasset informasjon slik at man får forståelse og kunnskap. Uten dette er det ikke mulig med informerte valg, og det blir ikke en reell selvbestemmelse. 

I vurdering av fosterantallsreduksjon står risikovurderinger og valg sentralt. Forskning på kommunikasjon og risikoinformasjon viser at pasienter vurderer og oppfatter risikoinformasjon svært ulikt. I lege-pasient-konsultasjoner er det også forskjell i ansvar, kunnskap, makt og roller.

Risiko ved inngrepet for kvinnen og for gjenværende foster er en medisinsk problemstilling som må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. Når det gjelder abort vil risikoen for kvinnen være svært lav, og det gjøres derfor ikke særskilte medisinske vurderinger av om en kvinne kan ta abort av medisinske grunner (hos henne) eller ikke. For fosterantallsreduksjon bør det gjøres andre og mer omfattende risikovurderinger.

For kvinnen som skal velge fosterantallsreduksjon, vil informasjon være svært viktig. Det er viktig at kvinnen forstår hvilke muligheter hun står overfor (ACOG, 2017).

Nemndsmedlemmersholdningertil fosterantallsreduksjon

Abortutvalget har i spørreundersøkelsen blant medlemmer av landets nemnder spurt om hold- ninger til fosterantallsreduksjon. Se resultater fra undersøkelsen i vedlegg 3. Av de som besvarte undersøkelsen svarer 40 prosent at de er helt eller delvis enig i at dagens regler om fosterantallsreduksjon bør beholdes. 54 prosent er helt eller delvis enig i at kvinnen skal bestemme selv om hun skal få fosterantallsreduksjon frem til uke 12 og 33 prosent er helt eller delvis enig i at fosterantallsreduksjon bare skal gjøres etter medisinsk indikasjon. 16 prosent svarer at de verken er enig eller uenig i dette.